نوآوری ها و فرصت های سلامت دیجیتال در عصر حاضر

جاستین ترودو نخست وزیر کانادا، در ماه می وقتی خبر از اختصاص بودجه­ ی ۲۴۰.۵ میلیون دلاری برای «توسعه،گسترش و راه ­اندازی ابزارهای مراقبت مجازی و بهداشت روانی جهت حمایت از کانادایی­ ها» در واکنش به همه­ گیری Covid-19 می­داد، اظهار کرد: «اگر می­توانیم از اپلیکیشن ها برای سفارش شام و گفتگوی تصویری جهت برقراری ارتباط با خانواده استفاده کنیم، پس قادریم از فن­آوری جدید به منظور سالم نگه داشتن یکدیگر هم بهره ببریم.» همان هفته، دولت اونتاریو در راستای توسعه درمان الکترونیک به پاخواست (به ­خصوص برای کمک به آنهایی که با استرس ناشی از همه­ گیری دست به گریبان هستند) و دولت بریتیش کلمبیا نیز وعده داد ۵ میلیون دلار به حمایت از مراقبت­ های مجازی بهداشت روانی اختصاص می دهد. این تعهدات و موارد دیگری که از سوی دولت­ های سراسر آمریکای شمالی وعده داده شد، تغییراتی در قانون گذاری ها ایجاد کرد. با وجود این هیجانات سیاسی و همه­ گیری کرونا، آیا مراقبت­ های بهداشت روانی وارد عصر دیجیتال شده ­اند؟

همه­ گیری کووید-۱۹ نحوه­ ی مراقبت­ های بهداشتی از جمله مراقبت بهداشت روانی را تغییر داده است، این تغییرات شامل موارد زیر می شوند:

• در مرکز اعتیاد و سلامت روان (CAMH)، بزرگترین بیمارستان روان­پزشکی کانادا، ویزیت­ های مراقبت مجازی تقریباً از ۳۵۰ مورد در ماه به حدود ۳۰۰۰ مورد رسیده است، یعنی افزایشی بیش از ۸۵۰% از ماه مارس تا آوریل ۲۰۲۰.
• Kaiser Permanente، بزرگترین سازمان مراقبت مدیریت­ شده در آمریکا با داشتن ۱۲ میلیون عضو ثابت استخدامی، حالا ۹۰% مراقبت­ های روان­پزشکی خود را به شکل مجازی ارائه می­دهد.
• در مقاله ­ای جدید در نشریه­ ی Psychiatric Services، آشر پاینز به همراه همکارانش با ۲۰ روانپزشک آمریکایی مصاحبه کرده و دریافتند که همه­ ی آنها به علت همه­ گیری کووید-۱۹ به اقدامات کاملاً مجازی روی آورده ­اند و اکثرشان پیش از این از روانپزشکی از راه دور استفاده نکرده بودند.
• اپلیکیشن­ ها و پلتفرم های مراقبت آنلاین محبوب­تر شده­ اند؛ مثلاً، Talkspace که جلسات درمانی برگزار می­کند، از زمان آغاز همه­ گیری، ۶۵% افزایش کاربر داشته است.
• حتی از اپلیکیشن های ارتباطی مثل WeChat و WhatsApp هم برای مشاوره دادن استفاده کرده­ اند.

این تغییرات، شرایط را به طرز محسوسی با قبل از همه­ گیری کرونا تغییر داد به طوری که در سال ۲۰۱۴، جلسات درمان بالینی آنلاین فقط ۰.۱۵% از کل خدمات مراقبت­ های بهداشتی را به خود اختصاص داده بود. در مطالعه­ ای جدید، سرهال و همکارانش درخصوص استفاده از روانپزشکی آنلاین در اونتاریو گزارش دادند که فقط ۷% از روان­پزشکان به شکل آنلاین به ارائه خدمات میپرداختند، و از میان بیش از ۴۸،۰۰۰ نفر از اهالی اونتاریو که به مراقبت روانپزشکی نیاز دارند، کمتر از ۱% آن ها می توانستند به صورت آنلاین، خدمات دریافت کنند. برای مقایسه، در ایالات متحده، فقط ۵% از روان­پزشکانِ Medicare حداقل ۱ ملاقات پزشکی آنلاین در سال ۲۰۱۸ داشته­ اند.

مراقبت دیجیتال از بهداشت روانی انواع مختلفی دارد، از ماژول­ های روان­ درمانی، مثل درمان شناختی-رفتاری (CBT) تا چت ­بات­ها یعنی برنامه­ های رایانه­ ای که با استفاده از هوش مصنوعی (AI) و پردازش زبان طبیعی، متوجه منظور مخاطب شده و از طریق متن و یا تبدیل متن به گفتار به ایجاد گفت و گو می پردازد. تغییرات دیجیتالی که طی همه­ گیری کرونا مورد استقبال قرار گرفت، مزایای فراوانی دارد، از جمله: راحتی بیشتر بیماران، پایبندی بیشتر بیماران به قرارهای ملاقات، و دسترسی آسان به مراقبت ­هایی که محدودیت جغرافیایی ندارند؛ همچنین شواهدی از مؤثر واقع شدن مراقبت ­های بهداشت روانی دیجیتال گفته است. ما در این مقاله بر ۳ دسته ای تمرکز می کنیم که بیش تر مورد استفاده قرار گرفته اند: روان­پزشکی از راه دور، درمان اینترنتی شناختی-رفتاری (iCBT)، و اپلیکیشن ها.

روان­پزشکی آنلاین دهه­ ها مورد مطالعه قرار گرفته است؛ روانپزشکی آنلاین در مقایسه با ملاقات­ های حضوری، هیچ تفاوتی از لحاظ کیفیت درمان و رضایت بیمار ایجاد نکرده است. تأثیر متوسط تا پیشرفته iCBT در درمان اضطراب و افسردگی اثبات شده است. اپلیکیشن ها کمتر مورد مطالعه قرار گرفته ­اند، اما می­توانند براساس شواهد موجود از بیمار مراقبت کنند و همچنین محبوبیت تعداد آنها نیز هر روز بیشتر می­ شود؛ به عنوان مثال، PTSD Coach بیش از ۱۵۰،۰۰۰ بار دانلود شده است.

ویژه نامه سلامت

البته احتمالاً نقاط ضعف و موانعی هم در درمان آنلاین وجود دارد. به عنوان مثال این روش درمان برای بیماران با اختلالات روانی شدید توصیه نمی شود که ممکن است به دلیل موقعیت اجتماعی-اقتصادی پایین ­تر و شرایط بی­ ثبات زندگی آنها باشد. در درمان iCBT اگر از سمت درمانگر حمایتی صورت نگیرد، احتمال ترک و رها کردن درمان از سوی بیمار خیلی زیاد است. پاسخ به این سوال که چقدر از اپلیکیشن ها استفاده می­ شود، مشخص نیست؛ بامل و همکارانش با نگاه کردن به محبوب­ ترین اپلیکیشن های سلامت روانی که بیش از ۱۰۰،۰۰۰ بار دانلود شده بودند، دریافتند که ۹۶% از کاربران، بعد از ۲ هفته، دیگر به سراغ آن اپلیکیشن نمی­رفتند. شاید اپلیکیشن های بهداشت روانی، واجد استانداردها از نظر حفظ حریم شخصی بیمار، رعایت محرمانگی، و تضمین ارائه ­ی خدمات نیست.

طی همه ­گیری اخیر، سلامت روانی دیجیتال به سرعت مورد استقبال قرار گرفت چون هیچ جایگزین ایمنی برای تأمین خدمات سلامت روان وجود ندارد. ما به شدت باور داریم که روان­پزشکی دیجیتال قابلیت دگرگون کردن شکل تأمین مراقبت­های بهداشت روانی در آینده را دارد. از این لحاظ، ما قدردان سرمایه ­گذاری دولت­ها و صنایع بر روی خدمات مجازی بهداشت روانی هستیم اما توجه داشته باشید رویکردی فکورانه لازم است تا این منابع را به سمت تحقق کامل قابلیت­ هایش سوق بدهد. ما ۵ پیشنهاد مشخص داریم :

ادامه دهید اما اصلاحات مربوط به جبران خسارت و مقررات را بررسی کنید

مراجع ذی­صلاح، چارچوب­ های قانونی را تغییر داده­ اند تا استفاده از سلامت روان دیجیتال را در راستای پاندمی کرونا تشویق کنند. مثلاً در هر ایالت، تعرفه ­ی حق ویزیت پزشکان اصلاح شده تا امکان ویزیت مجازی (از جمله ویزیت تلفنی) فراهم شود. در ایالات متحد، نهادهای حاکمیتی ملزومات قانونی را کاهش داده ­اند، از جمله اینکه قوانین امنیتی، مصوبه­ ی قابلیت انتقال و مسئولیت ­پذیری بیمه­ ی سلامت (HIPAA) اجازه­ ی استفاده از بسترهای ناایمن را داده و بسیاری از روان­پزشکان را قادر به ارائه­ ی خدمات مراقبت مجازی به بیماران کرده است.

ادامه یافتن این تغییرات در دوران پس از همه ­گیری باید در اولویت باشد تا امکان انعطاف­ بیشتر در گزینه­ های مراقبتی را به کادر درمان و بیماران بدهد، اما به شکلی که از حریم شخصی بیماران هم محافظت شود. بنابراین به عنوان مثال، تغییرات رخ­داده در حق ویزیت که خسارت ناشی از ویزیت­ های مجازی را جبران می­کنند باید به قوت خود باقی بمانند، اما تغییرات اعمال­ شده در HIPAA در ایالات متحده و مقررات مربوط به اطلاعات سلامت شخصی در کانادا می­بایست مورد بازبینی قرار بگیرند تا حریم شخصی و محرمانگی بیمار حفظ شود.

تضمین ایمنی و حریم شخصی

حریم خصوصی بیمار باید حریم خصوصی دیجیتال او را هم شامل شود. امروزه این مسئله چندان رعایت نمی­ شود. مثلاً طی پیمایش آشر-پاینز و همکاران، این نتیجه رسیدند که روان­پزشکان گاهی از شبکه­ های ناایمن استفاده کرده ­اند به طوری که افراد خارج از رابطه­ ی پزشک-بیمار می­ توانستند به شکل مجازی «استراق سمع» کنند. (مثلاً Zoom که برای مراقبت از بیمار طراحی نشده، اما به شکل وسیعی مورد استفاده قرار می­گیرد، گزارش­ هایی مبنی بر نقض حریم خصوصی به خاطر «Zoom-bombing / نفوذ ناخواسته در ویدیو-کنفرانس» منتشر کرده، هرچند به وضوح از مشکلات زیربنایی آن پرده برمیدارد.)

نخست وزیر نیز سرمایه ­گذاری جهت ایمن ­سازی بسترهای دیجیتال را نخستین گام مهم در این مسیر معرفی کرده است. بااین ­وجود جزئیات کمی در این باره ارائه شده است. حکومت­ها باید تلاش کنند تا بسترهایی ایمن در اختیار کادر درمان قرار دهند و ما تأکید می­کنیم که هر چه زودتر باید این کار انجام شود. پزشکان هم می­بایست درمورد حریم خصوصی دیجیتال با بیمارانشان صحبت کنند، مخصوصاً وقتی در حال استفاده از اپلیکیشن هایی هستند که گفته می­شود اطلاعات خصوصی را به اشخاص ثالث می­فروشند. یک نقطه­ ی شروع ساده: بیماران و خانواده ­هایشان را تشویق کنند تا ببینند آیا سیاست های حریم خصوصی دیجیتال برای آنها مناسب است یا خیر.

مراقبت­های سفارشی

بسیاری از پزشکان به خاطر همه­ گیری کرونا، از خدمات دیجیتال استقبال نموده و تمام بیماران را با یک رویکرد همگانی «یک روش برای همه مناسب است» رها کرده­ اند. علاقه­ ی بیماران نسبت به سلامت روانی دیجیتال، از عوامل مختلفی ناشی می شود مثل: ترجیحات بیمار و سواد دیجیتالی. همان­طور که شور و همکارانش می­گویند، باید سؤالات اساسی مطرح شوند: «حدود مراقبت مجازی باید چقدر باشد؟ آیا یک نقطه­ ی اشباع مجازی وجود دارد که بعد از گذر از آن، مزایای ارتباط مجازی کاهش پیدا کند یا بیماران خواهان تعاملات رودروی بیشتری باشند؟»

به مرور زمان، گزینه­ های دیجیتال باید به بخشی از منوی ارائه­ شده به بیماران تبدیل شوند، منویی که براساس شواهد علمی و سلایق (و منابع) شخصی آنها ارائه شود. درواقع، گزینه­ های دیجیتال را می­توان به راحتی در یک مدل مراقبتی گام به گام ادغام کرد، به خصوص افرادی که دچار اختلالات افسردگی یا اضطراب خفیف تا متوسط هستند، می­ توانند با ماژول­ های خودیاری یا چت­ بات­ها شروع کنند؛ آنهایی که بهتر نمی ­شوند می­توانند سراغ «قدم بعدی» بروند تا تحت درمان دیجیتال با هدایت درمانگر قرار بگیرند؛ آن دسته که به این روش ­های درمانی جواب نمی­دهند درمان حضوری دریافت میکنند. راهکارهای سلامت روانی دیجیتال هم شاید در کمک به افراد مبتلا به بیماری ­های روانی شدید مثل اسکیزوفرنی نقش داشته باشند؛ شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه می ­توان از راهبردهای واقعیت مجازی به منظور توان­بخشی شناختی و اجتماعی و بهبود برخی علائم سایکوز (روان­ پریشی) بهره گرفت.

رفع نابرابری­ ها

خود ایزوله ­سازی ناشی از کووید-۱۹ به بروز تغییرات مهمی منجر شده است که این در تغییرات در نحوه­ ی ارائه­ ی خدمات عمومی مثل تحصیل و مراقبت­ های بهداشتی است. اما آیا مردم به حال خود رها شده ­اند؟ دولت­ های ایالتی برای رسیدگی به مشکل برخی از دانش­ آموزان دبستان و راهنمایی که رایانه ندارند، سعی کرده ­اند برای آنها آی­پد و اینترنت فراهم کنند. متأسفانه، در مورد مراقبت­ های بهداشت روانی با کمبود اقداماتی از این دست مواجهیم، هنوز ده­ ها میلیون نفر از شهروندان آمریکای شمالی به پهنای باند دسترسی ندارند.

دولت­ها باید برای پر کردن دو شکاف با بخش­های خصوصی و غیرانتفاعی همکاری کنند. اول: شکاف فن­آوری، و فقدان دسترسی به فن­آوری ­های اساسی مثل گوشی هوشمند و یا اینترنت. بیمارستان­ها و درمانگاه­ ها می­توانند «اتاق­ های دیجیتال» داشته باشند که بیماران بتوانند به آنجا مراجعه کرده و از رایانه استفاده کنند. گوشی­ های هوشمند می­بایست در اختیار کسانی قرار بگیرند که از پس خرید آنها برنمی ­آیند.
مناطق روستایی نیازمند دسترسی به پهنای باند ثابت و ارزان هستند. دوم: شکاف دانش؛ یعنی عده ­ای که نمی­دانند چطور از رایانه استفاده کنند،     می­توان با دوره­ های آموزشی و منابع رایگان سواد دیجیتال را بالا ببرند و فرصت یادگیری و فهم نحوه ­ی استفاده از مراقبت­های دیجیتال از بهداشت روانی را به مردم داد.

سرمایه­ گذاری روی تحقیقات

آن­طور که ویگو و همکارانش در این نشریه اشاره می­کنند: «اکثر ابزارهای موجود هنوز به طور کامل توسعه نیافته و ارزیابی نشده ­اند، تعهد کاربر نسبت به آنها کم است، و به طور کامل از پیشرفته ­ترین سازوکارهای هوش مصنوعی بهره نمی­برند.» جهت دستیابی به قابلیت­ های سلامت روانی دیجیتال، نیاز به تحقیقات بیشتر است تا بهتر بفهمیم چه کسی به کدام نوع از مراقبت جواب می­دهد. کلان داده شاید کمکمان کند.
در مطالعه ­ای که اخیراً با استفاده از ۹۶،۰۰۰ ساعت درمان، بر روی iCBT داده محور انجام شده، روش­های خاصی مثل دادن تکالیف خانگی با نتایج بهتری همراه بوده­ اند. اما شاید نتایج تحقیقات به خصوص درمورد اپلیکیشن های موبایل، چالش ­برانگیز باشند. همان­طور که گریتزر و گلدبلوم می­گویند: «شاید روش­های سنتیِ ارزیابی در تحقیقات روان­پزشکی، برای این فن­آوری­ های جدید عملی مناسب نباشند؛ برخلاف دارویی که گواهی ثبت اختراعش ثابت می­ماند تا آن دارو را سال­ها بدون تغییر نگه دارد، به­ روزرسانی برنامه­ ها می­توانند هر هفته محصول را بهبود ببخشند.» بنابراین، بودجه­ ی تحقیقات باید تأمین شود، اما به یک چهارچوب قوی و معتبر علمی هم برای این مداخلات نیاز است که در عین حال امکان نظارت را هم فراهم کند.

درنهایت، به مزیت فوق ­العاده­ ی هوش مصنوعی اشاره کنیم (که می­توان آن را به عنوان «امکان­پذیر کردن یادگیری از تجارب برای ماشین­ ها، سازگار شدن با ورودی های جدید، و انجام کارهای شبه انسانی» تعریف کرد).
در حال حاضر، عملکرد هوش مصنوعی در مراقبت­ های بهداشتی نویدبخش بوده است؛ تعدادی از برنامه­ های بهداشت روانی از هوش مصنوعی استفاده کرده ­اند، اما کارآیی بالینی ­اش هنوز روشن نیست (هرچند تجربه­ ی کاربران مثبت بوده است). هوش مصنوعی با سرمایه­ گذاری معنادار می­تواند ارائه ­ی مراقبت­های بهداشت روانی را به سطح تازه ­ای از مدارک و مراقبت­ های شخصی و سفارشی برساند و حتی به قلمروی مداخله ورود کند. می­توان روزی را تصور کرد که مثلاً یک بیمار اپلیکیشنی دارد که با جمع ­آوری داده های خود در آن و درک الگوهای رفتاری معمول او، تغییرات رخ­داده در فعالیت­ های روزمره ­اش را درک کند (مثل کاهش خواب، کمتر شدن پیام­ های متنی، و تنوع کمتر مکان ­های جغرافیایی که کاربر در آنها حضور داشته است) و سپس اپلیکیشن اقدام می­کند به هشدار دادن به تیم درمانی نسبت به علائم اولیه و هشداردهنده­ ی علت بیماری و ارائه­ ی CBT (درمان شناختی-رفتاری) در زمان واقعی، تا جلوی بروز یک دوره­ ی کامل افسردگی گرفته شود .البته همه ­ی اینها با آگاهی بیمار رخ می­دهند.
این پیشرفت­ های فن­آوری باید تحت مراقبت ­های دقیق اخلاقی انجام شوند. این فن­آوری قابلیت فوق ­العاده­ ای دارد اما یاید توسعه، پیاده ­سازی، و ترجمه ­ی دانش را با هم ترکیب کند، از قدرت صنعت بهره بگیرد، و البته به حمایت جدی و مستمر دولت هم نیاز خواهد داشت.

در نتیجه، ما اعتقاد داریم که وب­سایت­ ها، ابزارها، و پرسشنامه ­های کافی درخصوص مشکلات سلامت روانی وجود دارد، و هرگونه سرمایه­ گذاری بیشتر در این حوزه­ ها تأثیر چندانی بر مراقبت از سلامت روانی نخواهد داشت. درعوض پیشنهاد می ­دهیم سرمایه ­گذاری­ ها به سمت توسعه­ ی بسترهای ایمن­ تر و باثبات­ تر هدایت شوند تا از ارائه ­ی مراقبت­ های سلامت دیجیتال حمایت کنند و حفظ حریم شخصی بیمار را تضمین نمایند، و همین­طور به سمت توسعه ­ی برنامه­ های مبتنی بر هوش مصنوعیِ تعاملی و سفارشی که قادر به رصد کردن سلامت رفتاری در زمان درست و ارائه ­ی درمان باشند.

Covid 19، شکل مراقبت از بهداشت روانی را تغییر داده است. اما به اعتقاد ما با دنبال کردن این ۵ پیشنهاد، در عصر دیجیتال فعلی می­توان برای بیماران تحول آفرینی کرد.